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    Assurance maladie : fraudes, activités fautives et abusives

    05 janvier 2012

    Une circulaire CNAMTS n°1-2012 du 2 janvier 2012 précise les éléments caractérisant la fraude, les activités fautives et abusives.

    Définitions

    - Sont qualifiés de fraude les faits illicites commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée ou indue au préjudice d'un organisme d'assurance maladie. La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans au moins l'une des circonstances listées dans la circulaire.
    - Sont qualifiés d'activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d'une utilisation d'un bien, d'un service ou d'une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques lorqu'aura été constatée l'une des circonstances listées dans la circulaire.
    - Sont qualifiés d'activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.
    Vous pouvez télécharger cette circulaire sur le site SVP, dans votre "Espace Client", puis dans la rubrique "Documentation".

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    Cette lettre est réalisée par : Cécile Noteris, Odile Proux, Véronique Baroggi